ＦＡＸでのおといあわせ - 三芳薬品

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ＦＡＸでのおといあわせ

三芳薬品　FAX送信先：0955-62-2307

TEL/FAX ：0955-62-2307
住所：〒849-3201　佐賀県唐津市相知町相知1531-2

ご注文者	フリガナ
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	お支払方法	□代金引換　　□銀行振込　　□郵便振替

FAX到着後ご注文内容確認のため電話連絡させて頂きます。

□お届け先はご注文者様と同じ　　□お届け先はご注文者様と異なる

（お届け先が同じ場合は下記お届け先は空欄で構いません）

お届け先(1)	ふりがな		ＴＥＬ
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ご注文内容	商品名				個数
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	2
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	4
	5
	配送日指定	□指定有り　　□　指定無し		希望配送日	月　　日

お届け先(2)	ふりがな		ＴＥＬ
	お名前		（　　　　　　　）　　　　　　　　-
	ご住所	〒

ご注文内容	商品名				個数
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	配送日指定	□指定有り　　□　指定無し		希望配送日	月　　日

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