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ＦＡＸでのおといあわせ

三芳薬品　FAX送信先 ：0955-62-2307

TEL/FAX ：0955-62-2307
住所：〒849-3201　佐賀県唐津市相知町相知1531-2
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者		フリガナ　
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お支払方法　□代金引換　　□銀行振込　　□郵便振替
FAX到着後ご注文内容確認のため電話連絡させて頂きます。
□お届け先はご注文者様と同じ　　□お届け先はご注文者様と異なる
（お届け先が同じ場合は下記お届け先は空欄で構いません）
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配送日指定□指定有り　　□　指定無し希望配送日 　　　月　　日
 
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ご注文内容商品名個数
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配送日指定□指定有り　　□　指定無し希望配送日 　　　月　　日






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